Tổng quan về các liệu pháp tâm động học (Psychodynamic)

Các liệu pháp tâm động học (psychodynamic) cho rằng những vấn đề của một bệnh nhân phát sinh bởi sự căng thẳng tâm trí giữa những xung năng (impulse) vô thức và những kìm nén trong tình hình đời sống hàng ngày của họ. Các liệu pháp này xác định cái lõi trung tâm của rối loạn bên trong người đó. Các tiếp cận này có thể được cho là có khởi nguồn từ công trình của Sigmund Freud và những người kế nhiệm. Hiện nay các liệu pháp tâm động học vẫn được những nhà tâm lý và bác sĩ lâm sàng sử dụng.

Phân tâm học theo hướng Freud

Phân tâm học (psychoanalysis), do Sigmund Freud phát triển, là một kỹ thuật lâu dài và liên tục giúp khám phá các động lực vô thức và xung đột ở những người bị rối nhiễu tâm lý (neurotic) và có xu hướng hay lo âu. Lý thuyết của Freud xem rối loạn lo âu là không có khả năng giải quyết thỏa đáng những xung đột bên trong giữa những xung năng vô thức, phi lý của “cái ấy/cái đó” (id) và những ràng buộc xã hội bị nội hóa do siêu tôi (superego) áp đặt. Mục tiêu của phân tâm học là thiết lập sự hài hòa nội tâm lý (intrapsychic) giúp mở rộng nhận thức về các lực của id, giảm bớt sự tuân thủ quá mức với những đòi hỏi của siêu tôi, và củng cố vai trò của bản ngã/cái tôi (ego).

Điều quan trọng mang tính trung tâm đối với một nhà trị liệu là hiểu cách một bệnh nhân sử dụng quá trình kìm nén (repression) để xử lý xung đột.

Các triệu chứng được coi là thông điệp từ vô thức rằng có điều gì đó không ổn. Nhiệm vụ của một nhà phân tâm học là giúp một bệnh nhân đưa những suy nghĩ bị kìm nén lên ý thức và có được cái nhìn sâu sắc về mối quan hệ giữa các triệu chứng hiện tại và những xung đột bị kìm nén. Theo quan điểm tâm động học này, liệu pháp thành công và bệnh nhân hồi phục khi họ “được giải phóng khỏi sự kìm nén” vốn đã bị thiết lập từ thuở ấu thơ. Vì mục tiêu trọng tâm của một nhà trị liệu là hướng dẫn bệnh nhân khám phá những hiểu biết sâu sắc về mối quan hệ giữa các triệu chứng hiện tại và nguồn gốc trong quá khứ, liệu pháp tâm động học thường được gọi là liệu pháp thấu suốt (insight therapy).

Phân tâm học truyền thống là một nỗ lực tái tạo lại những ký ức bị kìm nén lâu dài và sau đó vượt qua cảm giác đau đớn để hướng đến việc giải quyết hiệu quả. Phương pháp tiếp cận tâm động học bao gồm một số kỹ thuật giúp mang xung đột bị kìm nén lên tầng ý thức và giúp bệnh nhân giải quyết chúng (Luborsky & Barrett, 2006). Các kỹ thuật này bao gồm liên tưởng tự do (free association), phân tích những kháng cự (resistance), phân tích giấc mơ, phân tích sự chuyển dịch/chuyển cảm (transference) và chuyển dịch ngược/phản chuyển cảm (countertransference).

1️⃣ Liên tưởng tự do và Catharsis

Quy trình chính được sử dụng trong phân tâm học giúp thăm dò vô thức và giải phóng các chất liệu bị kìm nén được gọi là liên tưởng tự do. Một bệnh nhân, ngồi thoải mái trên ghế hoặc nằm ở tư thế thư giãn trên đi văng, sẽ để tâm trí của họ tự do lang thang và nói ra dòng suy tưởng, mong muốn, cảm giác thể chất và hình ảnh trong tâm trí một cách thoải mái.
Bệnh nhân được khuyến khích tiết lộ mọi suy nghĩ hoặc cảm xúc, dù trông chúng có vẻ vụn vặt đến đâu.

Freud khẳng định rằng các liên tưởng tự do được xác định trước, không phải ngẫu nhiên. Nhiệm vụ của một nhà phân tích là lần theo các liên tưởng về nguồn gốc của chúng và xác định các mô hình quan trọng nằm bên dưới bề mặt những gì dường như chỉ là lời nói. Bệnh nhân được khuyến khích thể hiện cảm xúc mạnh mẽ, thường là hướng về những nhân vật có thẩm quyền, với họ những cảm xúc này đã bị đè nén vì sợ bị trừng phạt hoặc bị trả thù. Bất kỳ sự giải phóng cảm xúc nào như vậy, dù thông qua quá trình nào trong bối cảnh điều trị, cũng đều được gọi là catharsis (liều thuốc thanh tẩy).

2️⃣ Sự phản kháng

Một nhà phân tâm học đặc biệt coi trọng những chủ đề mà bệnh nhân không muốn thảo luận. Vào một thời điểm nào đó trong quá trình liên tưởng tự do, bệnh nhân sẽ thể hiện ra sự phản kháng (resistance)— khi không có khả năng hoặc không sẵn sàng thảo luận về một số ý tưởng, mong muốn hoặc trải nghiệm. Những phản kháng như vậy được coi là rào cản giữa vô thức và ý thức. Chất liệu này thường liên quan đến đời sống tình dục của một cá nhân (bao gồm tất cả mọi thứ đem lại thích thú) hoặc cảm giác thù địch, bực bội đối với cha mẹ.

Khi chất liệu bị kìm nén cuối cùng cũng được đưa ra ngoài, bệnh nhân thường tuyên bố rằng điều đó không quan trọng, vô lý, không liên quan, hoặc quá khó chịu để thảo luận về nó. Nhà trị liệu tin vào điều ngược lại. Phân tâm học nhằm mục đích phá vỡ các kháng cự và cho phép bệnh nhân đối mặt với những ý tưởng, mong muốn và trải nghiệm đau đớn này.

3️⃣ Phân tích giấc mơ

Các nhà phân tâm học tin rằng giấc mơ là một nguồn thông tin quan trọng về các động lực vô thức của bệnh nhân. Khi một người đang ngủ, cái siêu tôi được cho là ít đề phòng những xung động không thể chấp nhận được bắt nguồn từ id hơn, do đó, một động cơ không được thể hiện trong cuộc sống khi thức có thể được tìm thấy biểu hiện trong một giấc mơ. Trong việc phân tích này, giấc mơ được giả định là có hai kiểu nội dung: nội dung được biểu hiện công khai (manifest) mà người ta nhớ được khi thức dậy và nội dung tiềm ẩn (latent) — những động cơ thực tế đang tìm cách thể hiện nhưng gây đau đớn hoặc không thể chấp nhận được nên chúng được thể hiện ở dạng ngụy trang hoặc biểu tượng. Các nhà trị liệu cố gắng khám phá những động cơ tiềm ẩn này bằng cách sử dụng kỹ thuật phân tích giấc mơ, một kỹ thuật trị liệu kiểm tra nội dung giấc mơ của một người nhằm khám phá những động cơ tiềm ẩn hoặc được ngụy trang và những ý nghĩa mang tính biểu tượng về trải nghiệm sống và ham muốn quan trọng của người đó.

4️⃣ Chuyển dịch/chuyển cảm (Transference) và Chuyển dịch ngược/phản chuyển cảm (Countertransference)

Trong suốt quá trình thực hiện liệu pháp phân tâm học chuyên sâu, một bệnh nhân thường phát triển một phản ứng cảm xúc đối với nhà trị liệu. Thường thì nhà trị liệu sẽ bị đánh đồng với một người đã từng là trung tâm của những xung đột tình cảm trong quá khứ của bệnh nhân — thường là cha mẹ hoặc người yêu.

Phản ứng cảm xúc này được gọi là sự chuyển dịch (transference). Chuyển dịch được gọi là chuyển dịch tích cực khi cảm xúc gắn bó với nhà trị liệu là tình yêu hoặc sự ngưỡng mộ và chuyển dịch tiêu cực là khi cảm xúc bao gồm sự thù địch hoặc ghen tị. Thông thường, thái độ của một bệnh nhân khá là nước đôi và là hỗn hợp giữa cảm xúc tích cực và tiêu cực. Nhiệm vụ của một nhà phân tích trong việc xử lý sự chuyển dịch cảm xúc này là một nhiệm vụ khó khăn vì tính dễ bị tổn thương về mặt cảm xúc của bệnh nhân. Tuy nhiên, đó là một phần quan trọng của trị liệu. Một nhà trị liệu giúp một bệnh nhân diễn giải cảm xúc hiện tại bằng cách hiểu nguồn gốc từ những trải nghiệm và thái độ đã bộc lộ trước kia.

Đoạn trích từ buổi trị liệu dưới đây (Hall, 2004, trang 73–74) minh họa cho điều đó: Bệnh nhân được nhận nuôi khi còn nhỏ. Ta có thể thấy cảm giác bị bỏ rơi của Sara được chuyển từ mẹ ruột của cô sang nhà trị liệu của cô như thế nào.

—- Trích từ một Phiên với một Nhà trị liệu Tâm động học —
Sara [tức giận]: Tôi không thể kết nối với chị nữa [sau hai năm điều trị hai lần một tuần] —có vẻ như chị chẳng lắng nghe tôi và dù sao đi nữa, tôi cũng chẳng có gì để nói. Tôi nghĩ là sau tất cả thời gian trị liệu này, tôi phải đã thay đổi rồi chứ, nhưng tôi vẫn thấy xa cách với con gái mình, nó vẫn có vấn đề và vẫn đang phải trị liệu. Tôi muốn kết thúc việc trị liệu này…
Nhà trị liệu: Những gì đang xảy ra hiện nay có liên quan rất nhiều đến những huyễn tưởng của cô về việc nhận con nuôi và cảm xúc của cô về cách mẹ cô có thể đã để cô được nhận nuôi. Với cô, ngay lúc này, tôi dường như được đặt ở vị trí của bà ấy.
Sara: Tôi ghét chị. Sao chị có thể nghỉ tới một tuần? Chị đang rời xa tôi — giống như cách bà ấy đã làm. Làm sao tôi biết chị sẽ quay lại? Bà ấy đã không bao giờ
trở lại — tại sao bà ấy có thể rời bỏ tôi vậy chứ? Và tôi – một đứa trẻ, ở đây khóc ròng, bám lấy chị và rồi chị sẽ rời bỏ tôi.

–Từ Hall, J. S. (2004). Những rào cản trên hành trình trị liệu tâm lý. Lanham, MD: Jason Aronson, trang 73–74.

Cảm xúc cá nhân cũng được kích hoạt trong phản ứng của nhà trị liệu với một bệnh nhân. Chuyển dịch ngược (countertransference) đề cập đến điều sẽ xảy ra khi nhà trị liệu thích hoặc không thích một bệnh nhân vì bệnh nhân được coi là giống với những người quan trọng trong cuộc đời của nhà trị liệu. Khi làm việc thông qua sự chuyển dịch ngược, một nhà trị liệu có thể khám phá ra một số động năng vô thức của chính mình. Nhà trị liệu trở thành một “tấm gương sống” cho bệnh nhân và đến lượt bệnh nhân cũng là « tấm gương sống » cho nhà trị liệu. Nếu nhà trị liệu không nhận ra được hoạt động của chuyển dịch ngược, liệu pháp có thể không hiệu quả (Hayes và cộng sự, 2011).

Do cường độ cảm xúc của kiểu mối quan hệ trị liệu này và tính dễ bị tổn thương của bệnh nhân, nhà trị liệu phải đề phòng về việc vượt qua ranh giới giữa sự chăm sóc chuyên nghiệp và sự tham gia cá nhân vào cuộc đời bệnh nhân của họ. Bối cảnh trị liệu (Therapy setting) rõ ràng là một trong nhiều sự mất cân bằng quyền lực rất lớn phải được nhà trị liệu công nhận và tôn trọng.

 Các liệu pháp tâm động học sau này

Những người theo trường phái Freud vẫn giữ lại nhiều ý tưởng cơ bản của ông nhưng đã sửa đổi một số nguyên tắc và thực hành nghề của mình. Nói chung, các nhà trị liệu này đặt trọng tâm nhiều hơn Freud về:

(1) môi trường xã hội hiện tại của bệnh nhân (ít tập trung vào quá khứ);
(2) ảnh hưởng liên tục của trải nghiệm cuộc sống (không chỉ là các xung đột thời thơ ấu);
(3) vai trò của động lực xã hội và quan hệ tình yêu giữa các cá nhân (thay vì bản năng sinh học và những mối quan tâm ích kỷ);
(4) tầm quan trọng của việc vận hành cái tôi (ego) và sự phát triển khái niệm về bản thân (self-concept) (ít trọng tâm vào xung đột giữa id và siêu tôi (superego)).

Ở đây không nói về hai nhà lý thuyết lỗi lạc khác cũng đi theo dòng Tâm động học như Carl Jung và Alfred Adler mà tập trung vào các phương pháp tiếp cận tâm động lực học đương đại hơn của Harry Stack Sullivan của Melanie Klein (xem thêm Ruitenbeek, 1973, để tìm hiểu về các thành viên khác cũng thuộc nhóm Freud).

Harry Stack Sullivan (1953) cảm thấy rằng lý thuyết và liệu pháp trường phái Freud không nhận ra tầm quan trọng của các mối quan hệ xã hội và nhu cầu của bệnh nhân về sự chấp nhận, tôn trọng và yêu thương.

Các rối loạn tâm thần, ông nhấn mạnh, không chỉ liên quan đến các quá trình nội tâm lý bị chấn thương mà còn liên quan đến các mối quan hệ có vấn đề giữa các cá nhân và cả những áp lực xã hội mạnh mẽ. Lo âu và các bệnh tâm thần khác phát sinh từ những bất an trong quan hệ với cha mẹ và những người quan trọng khác. Liệu pháp dựa trên quan điểm liên cá nhân này bao gồm quan sát cảm xúc của bệnh nhân về thái độ của nhà trị liệu. Các phỏng vấn trị liệu được coi như một bối cảnh xã hội trong đó cảm xúc và thái độ của mỗi bên bị ảnh hưởng bởi bên kia.

Melanie Klein (1975) tách rời khỏi việc nhấn mạnh của Freud lên mối xung đột Oedipus là nguồn gốc chính của bệnh lý tâm thần.

Thay vì xung đột tình dục Oedipus là yếu tố tổ chức quan trọng nhất của tâm thức, Klein lập luận rằng bản năng chết (death instinct) đi trước nhận thức về tình dục và dẫn đến xung năng hiếu chiến bẩm sinh và nó cũng quan trọng không kém trong tổ chức của tâm thức.

Bà cho rằng hai lực tổ chức cơ bản trong tâm thức là sự gây hấn, hiếu chiến và tình yêu, trong đó tình yêu thì kết hợp còn sự gây hấn thì chia rẽ tâm thức. Theo quan điểm của Klein, tình yêu có ý thức có liên quan đến sự hối hận về sự thù hận mang tính hủy hoại và bạo lực tiềm tàng đối với những người ta yêu thương. Vì vậy, Klein giải thích, “một trong những những bí ẩn lớn mà tất cả mọi người phải đối mặt [là] yêu và ghét— thiên đường và địa ngục của cá nhân chúng ta — cái này không thể tách rời khỏi cái kia” (Frager & Fadiman, 1998, trang 135). Klein đi tiên phong trong việc sử dụng các diễn giải trị liệu mạnh mẽ của cả hai động lực tình dục và gây hấn ở bệnh nhân được phân tích.

Trong thực hành hiện thời, các nhà trị liệu tâm động học tiếp tục dựa trên các khái niệm cơ bản của Freud và hậu bối. Các liệu pháp tâm động học đương đại có một số tính chất đặc biệt (Shedler, 2010). Họ nhấn mạnh cảm xúc và những khoảnh khắc mang tính phản kháng của bệnh nhân; họ nhấn mạnh tầm quan trọng của trải nghiệm trong quá khứ đối với thực tế hiện tại. Họ cũng tập trung vào xung đột liên cá nhân. Trong bối cảnh đó, các nhà trị liệu cá nhân có thể ít nhiều nhấn mạnh vào các quy trình như diễn giải sự chuyển cảm (Gibbons và cộng sự, 2008). Các nhà trị liệu cũng khác nhau về quan điểm nhà trị liệu nên có vai trò năng động đến đâu trong việc giải thích trải nghiệm sống của bệnh nhân. Cuối cùng, phân tâm học truyền thống thường mất nhiều thời gian (ít nhất là vài năm, và nhiều nhất là năm buổi một tuần). Nó cũng đòi hỏi những bệnh nhân có khả năng nội chiếu cao, thông thạo về lời nói, có động lực cao để tiếp tục điều trị, cũng như sẵn sàng và có khả năng chịu những chi phí đáng kể. Các hình thức trị liệu tâm động học mới hơn đang làm cho tổng thời gian trị liệu ngắn hơn.
Mục tiêu quan trọng của liệu pháp tâm động học là cung cấp cho bệnh nhân hiểu biết sâu sắc về các xung đột liên cá nhân, chúng thuộc căn nguyên của những rối loạn tâm lý ở họ.


Vân Anh dịch – Thu Thủy biên tập và trình bày

Nguồn: : Psychology and life, Richard J. Gerrig, 20th Edition, 2013, Pearson Education Inc.

Thủy Trần

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Lên đầu trang